Door het onderstaande formulier in te vullen kunt u zich als nieuwe klant inschrijven bij deze apotheek of wijzigingen doorgeven. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

    Mijn gegevens






    Adres

    Nieuw adres

    Medicatieoverdracht

    Medicatielocker

    Wilt u gebruik maken van de medicatielocker? Via de medicatielocker kunt u geneesmiddelen 24/7 bij ons afhalen op de Diamantlaan 5a.